パイプカットという避妊手術は、正しくは精管結紮（せいかんけっさつ）と言います。当院では優生保護法に基づいて治療を行っていますので奥様の同意書が必要になります。

●●●●（患者様フルネーム）がパイプカットの手術をする事に同意します。
奥様のお名前（フルネーム）　(印)
住所
（用紙は問いません。）
以上を記載頂いた用紙をご持参下さい。

治療費189,000円（麻酔代別途）　日帰り治療
痛みが不安な方、手術経験のない方へ
最新リラックス麻酔登場＋52,500円〜
手術後、そのまま帰宅できます。